Er bestaan duizenden laboratorium bepalingen gaande van een eenvoudige cholesterol bepaling tot de meest specialistische bepalingen zoals circulerende tumorcellen.

Niet alle bepalingen worden door de overheid terugbetaald. De terugbetalingregels van de overheid zijn uitermate complex en worden hier verder toegelicht :

1) TERUGBETAALBARE BEPALINGEN

Door het Rijkinstituut voor Ziekte en Invaliditeit zijn er lijsten opgemaakt met terugbetaalbare testen en bijhorende diagnose- en cumulregels. In deze nomenclatuurlijst staat voor elke bepaling in Art. 3, 18, 24, 24bis, 32 en 33bis een nomenclatuurcode (6 cijfers) en een relatieve waarde (B-waarde).

Bijvoorbeeld staat in Art. 24 de nomenclatuurcode ‘540293’ voor ‘Doseren van HDL-cholesterol (Maximum 1) (Cumulregel 13)’ met een relatieve B-waarde van B 100

Maximum 1 bepaling per keer is toegelaten en cumulregel 13 stelt dat deze HDL-Cholesterol bepaling niet samen met de bepaling van LDL-Cholesterol (542242) mag gebeuren en ook niet met Apolipoproteine A1 en Apolipoproteine B (540326).

De B-waarde van 100 wordt daarop met een sleutelwaarde vermenigvuldigd om tot het bedrag te komen. De sleutelwaarde variëerde de laatste jaren veel door de talrijke besparingen, en is nu (op 1 jan 2024) 0,007806 EUR voor 1 B (sinds de invoering van forfaitaire betalingen mag slechts 25% van de waarde aangerekend worden). Het laboratorium ontvangt dus 0,78 EUR voor de bepaling van HDL-cholesterol. 

Voor de bepalingen van art. 24bis en 33bis zijn er andere B-waarden die aan 100% worden terugbetaald.

2. 2)BEREKENING FORFAIT
   

Om de kosten te berekenen van een aanvraag voor klinische biologie wordt in eerste instantie voor elke bepaling de waarde berekend zoals hierboven aangegeven.

Daarnaast wordt er een bijkomend forfaitair bedrag toegevoegd dat bekomen wordt door de B-waarden van alle aangevraagde testen uit Art. 3,18 en 24 op te tellen.  Dit forfaitair honorarium variëert naargelang het aantal gevraagde testen (totale B-waarde). Er zijn 4 forfaitaire honoraria naargelang de totale B-waarde <700, 700-1750,1750-3500,>3500 is.

Als de som van de B-waarden kleiner is dan 700 dan wordt daarbij het forfaitair honorarium 592815 toegekend met een honorarium van 17.77 EUR (geldig vanaf 1/1/2024). Het forfaitaire honorarium 592992 (0.58 EUR) wordt bijkomend toegekend wanneer de specialist klinische biologie het accreditatieprogramma van permanente vorming volgt.

De honoraria worden elektronisch aan de mutualiteiten overgemaakt (‘derdebetaler’). Na controle van het rijksregisternummer, het voorschrift, de verstrekker, het statuut accreditatie en conventiegraad, toepasselijke diagnose- en cumulregels en de verzekerbaarheid van de patiënt wordt het honorarium rechtstreeks aan het lab betaald.

3. 3)REMGELD
   

De overheid verplicht evenwel dat er een bijdrage aan de patiënt wordt aangerekend, het zogenaamde ‘remgeld’. Met andere woorden, de overheid komt slechts gedeeltelijk tussen (‘tegemoetkoming’) en verplicht de patiënt een gedeelte te betalen. Dat bedrag varieert mee met de toe te passen forfaitaire honoraria. Zoals uit de laatste kolom van bovenstaande tabel is af te leiden is er 0 tot 15,67 remgeld door de patiënt (‘rechthebbende’) te betalen naargelang het  toe te passen forfaitair honorarium. Voor verstrekkingen uit artikelen 24bis, 32 en 33bis is dit 15% van het totaal honorarium met een maximum van 8,68 EUR per verstrekking.

Voor sommige rechthebbenden met laag inkomen (OMNIO statuut) is het remgeld heel wat lager en varieert van 0 - 3,72 EUR. Voor verstrekkingen uit artikelen 24bis, 32 en 33bis is dit 0 EUR.

Het laboratorium is verplicht om een factuur op te sturen met overschrijvingsformulier om het verplichte remgeld te doen betalen door de betrokken rechthebbende.

4) NIET TERUGBETAALBARE BEPALINGEN/BEDRAGEN/SUPPLEMENTEN

Omdat de overheid de nomenclatuurlijsten zelden aanpast (om begrijpelijke budgettaire redenen), zijn er heel wat nieuwe of interessante bepalingen waarvoor geen terugbetaling is voorzien. Als deze door de arts worden voorgeschreven is er geen terugbetaling door de overheid mogelijk en bijgevolg worden deze aangerekend aan de patiënt, samen met het eventuele remgeld.

Het kan ook zijn dat een of andere regel (cumul of diagnoseregel) de terugbetaling in de weg staat maar de arts toch dat resultaat wenst te kennen.

Door continue prijserosie van de ‘vastgelegde’ tarieven door de overheid, zijn er heel wat verstrekkers die om kwaliteitsredenen niet meer kunnen opteren voor deze afgesproken tarieven. Door deconventie, geheel of gedeeltelijk, geven zij aan dat er supplementaire, compenserende bedragen kunnen aangerekend worden. Deze zijn uiterst beperkt in de ambulante klinische biologie en variëren naargelang de verstrekker. Deze bedragen staan mee vermeld op het bewijsstuk of overschrijvingsformulier dat dient om het verplichte remgeld en niet terugbetaalbare prestaties te betalen.

De conventiestatus van iedere verstrekker kan via de website van het RIZIV worden opgezocht.